SAMODZIELNY ZESPÓŁ PUBLICZNYCH ZAKŁADÓW LECZNICTWA OTWARTEGO
UL. FABRYCZNA 1, 05-500 PIASECZNO
WWW.ZOZPIASECZNO.PL
NIP 123-08-85-959; REGON 016189686
z leczenia w Przychodni Specjalistycznej
|
SAMODZIELNY ZESPÓŁ PUBLICZNYCH ZAKŁADÓW LECZNICTWA OTWARTEGO UL. FABRYCZNA 1, 05-500 PIASECZNO WWW.ZOZPIASECZNO.PL NIP 123-08-85-959; REGON 016189686 |
WNIOSEK O UDOSTEPNIENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ z leczenia w Przychodni Specjalistycznej |
| DANE WNIOSKODAWCY |
| Nazwisko | Imię |
| Telefon konktaktowy | PESEL |
| Adres Zamieszkania | |
| DANE PACJENTA |
| (należy wypełnić tylko wtedy, gdy dokumentacja medyczna nie dotyczy wnioskodawcy) |
| Nazwisko | Imię |
| Telefon konktaktowy | PESEL |
| Adres Zamieszkania | |
| Wnioskuję o udostępnienie dokumentacji medycznej w formie: |
| kopii całości dokumentacji - 0,50 zł za 1 stronę kopii A4 | |
| wraz z wynikami badań laboratoryjnych | wraz z wynikami badań obrazowych |
| bez wyników badań laboratoryjnych | bez wyników badań obrazowych |
| kopii cześci dokumentacji - 0,50 zł za 1 stronę kopii w poniższym zakresie | |
| Dokumentacja medyczna dotyczy okresu: od do |
| odpisu / wyciągu - ....... zł za stronę odpisu / wyciągu | wgląd w dokumentację medyczną - nieodpłatnie |
| Dokumentację medyczną: | |
| dbiorę osobiście | odbierze osoba upoważniona, wskazana w dokumentacji medycznej |
| odbierze osoba upoważniona, której upoważnienie załączam do wniosku | |
| Zostałam/-em poinformowana/y: |
| - o wysokości opłat z tytułu wykonania kopii / odpisu / wyciągu dokumentacji medycznej |
| - że termin realizacji wniosku o udostępnienie wynosi do 30 dni od daty doręczenia do SZPZLO w Piasecznie |
| - że termin realizacji wniosku o wgląd do dokumentacji ustalany jest indywidualnie |
| data i (własnoręczny) czytelny podpis wnioskodawcy | data i (własnoręczny) czytelny podpis przyjmujacego wniosek |